Wypadek kolejowy na terminalu LPG

OPIS ZDARZENIA

Poniższa analiza dotyczy wypadku kolejowego, który miał miejsce na jednym z polskich terminali przeładunkowych gazu płynnego LPG. Zdarzenie, do którego doszło na bocznicy kolejowej terminala polegało na wykolejeniu cysterny kolejowej służącej do transportu gazu. W zdarzeniu nie brał udziału nikt ze strony Właściciela Terminalu/Zarządcy bocznicy. Natomiast ze strony Operatora kolejowego uczestniczył w nim Ustawiacz pełniący funkcję kierownika manewrów. Zadaniem Operatora kolejowego było zabrania 3 wagonów próżnych po LPG. Przewoźnik kierował składem 6 wagonów. Wagony miały zostać połączone ze sobą a następnie zabrane. Kierownik manewrów kolejowych ze strony przewoźnika po wjeździe na teren terminalu został poinformowany przez dróżnika przejazdowego o ustawieniu składu, do którego wagony miały zostać przyłączone, o zastosowanych zabezpieczeniach w postaci klinów gumowych i dostępnej infrastrukturze, co obrazuje poniższy schemat.

Po przyjęciu wytycznych od dróżnika przejazdowego, manewrowy rozpoczął procedurę ustawiania składu wagonów. Podczas manewrów, w trakcie dojazdu lokomotywy ze składem wagonów wszedł on pomiędzy dwa skrajne wagony składów. Następnie doszło do uderzenia zbliżającego się składu w stojący skład zabezpieczony klinami gumowymi, co spowodowało najechanie na klin gumowy i wykolejenie pierwszego z wagonów.

ANALIZA ZDARZENIA

Zdarzenie zostało zgłoszone do Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych. Właściciel Terminala/Zarządca bocznicy powołał komisję (wymóg prawny) mającą na celu wyjaśnienie przyczyny wypadku kolejowego na podstawie zebranego materiału, co pozwoliło sformułować poniższe wnioski. Komisja stwierdziła, że bezpośrednią przyczyną zdarzenia było najechanie wagonu na gumowy klin, wspięcie się koła na gumowy klin, częściowe zgniecenie stopki klina oraz przemieszczenie wagonu poza szynę wraz z klinem. Skutkiem tego zdarzenia było wykolejenie stojącego zestawu cystern kolejowych.

Komisja stwierdziła, że pierwotną przyczyną skutkującą wykolejeniem się wagonu było zabezpieczenie go klinami bez użycia hamulca ręcznego. Nie bez znaczenia dla przebiegu zdarzenia była również niewłaściwie realizowana procedura dojazdu składu wagonów koordynowana przez kierownika manewrów. Nie określił on prawidłowo odległości pomiędzy składami, ponieważ stał w miejscu (między wagonami), z którego dokonanie realnej oceny odległości nie jest możliwe. Dodatkowo kierownik manewrów nie dokonał weryfikacji sposobu zabezpieczenia stojącej grupy wagonów (nie usunął klina gumowego spod koła wagonu), co jest jego obowiązkiem przed rozpoczęciem prac manewrowych.
Należy zwrócić szczególną uwagę na wejście kierownika manewrów między dwa wagony przed połączeniem składów; stanowiło bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia. Zachowanie takie jest niezgodne z obowiązującymi procedurami prowadzenia manewrów kolejowych.

‍
WNIOSKI

Opisane powyżej zdarzenie nie przyczyniło się do powstania dalszych sytuacji niebezpiecznych, nikt w jej wyniku nie został poszkodowany lub ranny. Właściciel Terminala/Zarządca bocznicy oraz Operator kolejowy podjęli wspólnie działania zmierzające do wyjaśnienia przyczyn incydentu oraz wdrożenia procedur mających na celu uniknięcie w przyszłości podobnych błędów. Prezentujemy poniższe wnioski, aby upowszechnić dobrą praktykę, ponieważ bezpieczeństwo branży LPG należy do priorytetów działalności POGP, a system wymiany doświadczeń pomiędzy uczestnikami tego sektora to jeden z filarów, na którym owe bezpieczeństwo wspólnie budujemy.
Na podstawie analizy opisywanego incydentu opracowano następujące wnioski:

• Operator kolejowy odsunął od wykonywania czynności w trybie natychmiastowych kierownika manewrów i skierował go na szkolenie odnawiające uprawnienia;
• Obie strony zdarzenia tj. Właściciel Terminala/Zarządca bocznicy jak i Operator kolejowy omówili zdarzenie na pouczeniach okresowych dla personelu kolejowego;
• Operator kolejowy wyda wewnętrzny biuletyn informacyjny;
• Operator kolejowy skieruje pismo do prezesa UTK o zajęcie stanowiska w sprawie stosowania gumowych klinów;
• Zmieniono procedurę wewnętrzną bocznicy kolejowej obiektu Właściciel Terminala/Zarządcy bocznicy o zasady stosowania klinów gumowych;
• Poinformowano pracowników Terminala o zdarzeniu, przedstawiając im przebieg zdarzenia i ustalenia komisji wyjaśniającej wypadek kolejowy;
• Przedstawiono informacje o zdarzeniu organizacji branżowej – Polskiej Organizacji Gazu Płynnego w celu zwiększania świadomości i zapobiegania powstawanie podobnych zdarzeń w przyszłości.